SIP som verktyg i samverkan för barn och ungas hälsa

Personal inom hälso- och sjukvård, socialtjänst och skola ska starta SIP-processen när någon av dem upptäcker att barn eller ungdom behöver insatser från båda huvudmännen. Andra berörda aktörer så som annan förvaltning inom kommunen, Statens institutionsstyrelse eller Försäkringskassan kan påtala att behov finns.

Barnet eller den unge och vårdnadshavare kan också efterfråga ett SIP-möte och en SIP. Deras efterfrågan är av stor vikt och ska endast nekas i undantagsfall. Anledningen till nekandet ska då dokumenteras.

Varje verksamhet ska utföra sitt uppdrag med barnets bästa för ögonen. I alla överväganden som rör enskilt barn ska barnet ges möjlighet att uttrycka sin mening och få den respekterad. Inom målgruppen finns stor spridning vad gäller problemtyngd och därmed behov av insatser. För barnet är det en rättighet att mötas med resurser utifrån sina behov

SIP-processen ska starta när behovet upptäcks

Personal inom hälso- och sjukvård, socialtjänst och skola ska starta SIP-processen när någon av dem upptäcker att barn eller ungdom behöver insatser från båda huvudmännen. Andra berörda aktörer så som annan förvaltning inom kommunen, Statens institutionsstyrelse eller Försäkringskassan kan påtala att behov finns.

Barnet eller den unge och vårdnadshavare kan också efterfråga ett SIP-möte och en SIP. Deras efterfrågan är av stor vikt och ska endast nekas i undantagsfall. Anledningen till nekandet ska då dokumenteras.

Varje verksamhet ska utföra sitt uppdrag med barnets bästa för ögonen. I alla överväganden som rör enskilt barn ska barnet ges möjlighet att uttrycka sin mening och få den respekterad. Inom målgruppen finns stor spridning vad gäller problemtyngd och därmed behov av insatser. För barnet är det en rättighet att mötas med resurser utifrån sina behov.

Kommuner och region ansvarar för att tidigt upptäcka barn är i behov av SIP. Bedömning och insatser på basnivån för att komma tillrätta med problemen ska alltid först prövas, om det inte är uppenbart att barnets behov omgående kräver specialistvård.

Den grundläggande utgångspunkten för insatser till barn som behöver stöd är att de i första hand ska få dessa tillgodosedda genom insatser i vardagsmiljön, i sitt eget hem och i förskola/skola. Både bas- och specialistnivån har ansvar för att upptäcka och att ge stöd, ge skydd och ge hjälp till förändring samt att följa upp insatser.

Stödmaterial, Checklista för SIP-processen

Information till barn eller den unge, vårdnadshavare eller annan närstående

Det är viktigt att informera barn eller den unge, vårdnadshavare eller annan närstående om SIP-processen och vad SIP är. Om det förekommer någon funktionsvariation hos barn eller den unge eller vårdnadshavare måste både informationen och processen anpassas. Det gäller för alla typer av funktionsvariation oavsett om det handlar om förmågan att inhämta information, koncentrationssvårigheter eller nedsättningar av annat slag.

Det kan även vara viktigt att ha informationen på olika språk. Det är viktigt att försäkra sig om att barn eller den unge och vårdnadshavare har förstått och tagit till sig informationen på så vis som var tänkt.

Barns rätt till information

Både hälso- och sjukvårdpersonal och vårdnadshavare bör underlätta barnets delaktighet i hälso- och sjukvården. Barn har samma rätt till information som vuxna. Informationen ska anpassas efter barnets ålder och mognadsgrad.
Bestämmelser om barns inflytande över sin vård införs i patientlagen. Barn ska också få möjlighet att uttrycka sin inställning till den aktuella vården eller behandlingen.

Särskild information till vissa barn

Hälso- och sjukvårdspersonalen ska särskilt beakta ett barns behov av information, råd och stöd om barnets förälder eller någon annan vuxen som barnet varaktigt bor tillsammans med har en psykisk störning eller en psykisk funktionsnedsättning, har en allvarlig fysisk sjukdom eller skada, eller har ett missbruk av alkohol, annat beroendeframkallande medel eller spel om pengar. Detsamma gäller om barnets förälder eller någon annan vuxen som barnet varaktigt bor tillsammans med oväntat avlider (6 kap 5 §, PSL och 5 kap 7 §, HSL). Med barn avses personer under 18 år.

Informationen, råden och stödet ska anpassas efter barnets ålder och mognad. Principen om barnets bästa kan ibland innebära att någon information inte alls ska lämnas eller först efter en viss tid. Läs mer i Socialstyrelsens meddelandeblad "Hälso- och sjukvårdens ansvar för information, råd och stöd till vissa barn under 18 år". Länk finns i relaterad information.

Läs mer: ”Informationsmaterial för invånare” och på 1177

Exempel på när SIP kan och ska göras:

• Det finns behov av insatser från de båda huvudmännen.
• Den egna verksamheten kan inte ensam tillgodose behovet av stöd.
• Kompetens behövs från flera verksamheter.
• Ansvarsfördelning behöver tydliggöras.
• Insatser behöver ges samtidigt eller i särskild ordning.
• Verksamheter sinsemellan har behov av att veta vad andra gör för att kunna ge rätt stöd.
• En person upplever att hen ”hänvisas runt”.
• Efter utskrivning från slutenvården.
• Vid placering utanför hemmet för barn och unga.

Situationer när SIP kan och ska göras:

• när ett barn behöver ha kontakt med flera olika samhällsinstanser samtidigt såsom skolan, socialtjänsten, LSS-verksamheten och barn- och ungdomspsykiatri
• när barnets vårdnadshavare lägger ner mycket tid på att förmedla information mellan olika verksamheter
• om en ungdom missbrukar
• när ett barn inte går i skolan
• när ett barn är barn som anhörig
• barn med ”oroväckande beteende” i skolan eller hemma
• barn som byter stadie i skolan
• när ett barn är placerat, asylsökande eller nyanlänt behöver det ofta hjälp från olika samhällsinstanser och kan därför ha god hjälp av en SIP.

Läs mer: Samverka för barns och ungas hälsa i VG

Barns rätt till information

Både hälso- och sjukvårdpersonal och vårdnadshavare bör underlätta barnets delaktighet i hälso- och sjukvården. Barn har samma rätt till information som vuxna. Informationen ska anpassas efter barnets ålder och mognadsgrad.

Bestämmelser om barns inflytande över sin vård införs i patientlagen. Barn ska också få möjlighet att uttrycka sin inställning till den aktuella vården eller behandlingen.

Specifikt för in- och utskrivningsprocessen

Ett barn eller ungdom kan behöva insatser från socialtjänsten, den kommunalt finansierade hälso- och sjukvården eller den regionfinansierade öppna vården efter det att hen skrivits ut från sjukhus. En sådan bedömning gör den behandlande läkaren redan när barnet skrivs in i den slutna vården. 

Om läkaren bedömer att barnet behöver insatser ska den slutna vården meddela berörda enheter genom ett inskriningsmeddelande i IT-tjänsten. 

Vid utskrivning från sjukhus ska barnet eller den unge, vårdnadshavare alltid erbjudas ett SIP-möte om det efter utskrivning finns insatser från både kommun och region. Om barnet eller den unge efter utskrivningen behöver insatser från både region och kommun i form av hälso- och sjukvård och/eller socialtjänst, ska SIP-möte genomföras av representanter för de enheter som ansvarar för insatserna.

Vid SIP-mötet upprättas SIP, om barnet eller den unge samt vårdnadshavare samtycker till det.

Finns redan en upprättad SIP vid inskrivningen ska den:

1. följas upp och revideras eller
2. om det långsiktiga målet påtagligt förändrats, i och med inskrivningen, kan det finnas skäl att avsluta upprättad SIP och starta om SIP-processen på nytt utifrån nya förhållanden. Detta förutsatt att barnet eller den unge och vårdnadshavare samtycker.

Den regionfinansierade öppna vården ska delta i SIP-mötet både i de fall när den uttryckligen har ett eget ansvar för insatser till barnet eller den unge och i de fall då insatserna huvudsakligen ska genomföras av den kommunalt finansierade hälso- och sjukvården.

Slutenvården ska samarbeta med huvudansvarig fast vårdkontakt kring planering och samordning. Om slutenvården bedömer att det kan finnas behov av SIP-möte och SIP på sjukhus, ska detta kommuniceras till huvudansvarig fast vårdkontakt.

Läs mer

Rutin för in- och utskrivning från sluten hälso- och sjukvård samt IT-tjänsten SAMSA, gitsvg.se

All planering kring SIP ska utgå från vad barnet behöver. Barnet själv ska alltid få möjlighet att göra sin röst hörd på en nivå som är lagom för dess ålder och mognad. Familjen runt barnet har en viktig roll och behöver självklart vara delaktiga i planeringen.

Den huvudman som tagit initiativ till SIP-processen ska förbereda mötet tillsammans med barnet eller den unge och vårdnadshavare. Barnet och vårdnadshavares delaktighet är central i allt arbete med SIP. Det är deras situation, erfarenhet och upplevda behov som ska utgöra utgångspunkten för planeringen i kombination med professionens bedömning och utifrån bästa tillgängliga kunskap.

Förberedelsen börjar med frågan: ”Vad är viktigt för dig?” (dvs. det långsiktiga målet)

Läs mer

Stödmaterial, Metoder för kartläggning

Vårdnadshavaren ska ges möjlighet att aktivt delta såväl i planeringen som under möten. Barnet kan delta beroende på ålder och mognad. Kanske har hen då önskemål om vem som ska finnas med som stöd under mötet och förklara vad som händer. Med olika metoder kan barn komma till tals och göras delaktiga i arbetet med SIP utan att vara med på själva mötet, exempelvis genom att delta i en del av mötet, eller att i brev som läses upp under mötet uttrycka vad de tycker.

För att vuxna ska kunna handla efter barnets bästa behöver barnet komma till tals. På det sättet kan vuxna få ta del av vad barnet känner, tänker och tycker.

Några förutsättningar som är extra viktiga är att:

• vuxna ser och tror på barnets kompetens
• barn har kunskap både om sin eventuella funktionsnedsättning och om verksamheten de möter
• det finns tillräckligt med tid
• barn deltar i möten om sig själva och på sina villkor.

Läs mer

Stödmaterial, Metoder för delaktighet

Att förbereda handlar även om att skapa goda förutsättningar för barnets eller den unges delaktighet, kartläggning av barnets styrkor och svagheter samt tydliggöra vad barnet/den unge själv kan ta ansvar för. Utifrån det kallas sedan ansvariga från de två huvudmännen och andra berörda aktörer bjuds in till SIP-möte.

Läs mer

Stödmaterial, Andra viktiga aktörer

Syftet med SIP-mötet ska vara tydlig i kallelsen dvs. varför mötet behövs och barnets/den unges långsiktiga mål. I kallelsen ska även frågeställningarna vara tydliga dvs. vad som ska tas upp på mötet och vad de kallade/inbjudna kan bidra med för att nå delmålen. Kom överens om tid och plats utifrån barnet/den unge och vårdnadshavare samt på vilket sätt den barnet/den unge och vårdnadshavare vill medverka på SIP-mötet.

Läs mer

Stödmaterial, Formulera mål”

Läs mer

Stödmaterial, Metoder för delaktighet på SIP-möte

Utmaningar

När det gäller barn och ungdomar, och deras föräldrar, kan det finnas vissa utmaningar i exempelvis de fall som föräldrarna är separerade. Man får då försöka skapa ett så bra och produktivt samtalsklimat som möjligt, och hålla båda föräldrar informerade om processen (om det inte finns särskilda skäl till att någon eller båda av föräldrar inte skulle hållas informerade).

Kan inte föräldrarna enas eller samsas så kan man behöva samtala med dem separat, och på så sätt försöka hitta en gemensam samsyn för fortsätt vård och omsorg för barnet eller ungdomen. Man ska, givetvis, även ta barnets och eller ungdomens synpunkter och önskemål i beaktning under processens gång. 

Samtycke

För att kunna genomföra SIP-mötet och upprätta SIP samt möjliggöra informationsöverföring mellan huvudmännen och andra berörda aktörer (tex myndigheter), är huvudregeln att barnet/den unge och i aktuella fall vårdnadshavare ger sitt samtycke.

Ett samtycke kan lämnas skriftligen, muntligen eller genom att barnet/den unge eller vårdnadshavare på annat sätt visar att hen samtycker. Ett muntligt samtycke ska i första hand dokumenteras i gällande IT-tjänst, i andra hand i verksamheternas dokumentationssystem. Vid skriftligt samtycke används Mall för samtycke, bilaga 2.

Samtycket kan aldrig vara generellt. För barnet/den unge och deras vårdnadshavare ska det vara tydligt vem eller vilka som ska ta del av information samt vilken information de får ta del av.

Informationsöverföringen ska endast röra uppgifter som behövs för att samtliga ska kunna planera och utföra sina insatser. Ett samtycke är tidsbegränsat (gäller i max ett år) och barnet/den unge samt vårdnadshavare har när som helst rätt att dra tillbaka sitt samtycke.

Samtycket i SIP-processen omfattar två delar. Den ena avser informationsutbyte mellan berörda parter, vid ett SIP-möte eller inför ett SIP-möte, och den andra gäller samtycke till att SIP upprättas.

Den som inte kan lämna sitt samtycke ska inte fråntas möjligheten att få sina insatser samordnade i en SIP. Detta kan ske genom företrädare, menprövning, framtidsfullmakt och förvaltare.

Barn under 18 år

När det gäller barn under 18 år ska barnet tillfrågas och informeras. Barnets inställning ska ha betydelse i förhållande till ålder och mognad. Om barnet inte innehar ålder och mognad är det barnets vårdnadshavare som ska ge sitt/sina samtycke. Finns två föräldrar måste båda ge sitt samtycke, om båda har vårdnadsansvar.

Läs mer

Mallar och formulär för SIP

Stödmaterial, Samtycke

Om den enskilde inte lämnar samtycke

Om barnet/den unge eller vårdnadshavare inte samtycker till ett SIP-möte och att en SIP upprättas så ska det accepteras. Det är emellertid viktigt att barnet/den unge och vårdnadshavare dessförinnan har fått information om vad SIP-mötet innebär, och hur det påverkar samordningen av insatser runt barnet/den unge. Detta innebär nödvändigtvis inte att barnet/den unge eller vårdnadshavare motsätter sig insatserna från de berörda enheterna.

In- och utskrivningsprocessen

I rutinen för in- och utskrivningsprocessen sker planeringen och inhämtande av samtycken skrivna digitalt, under ”Planering” i IT-tjänsten.

Via planeringsmeddelanden, och eventuellt planeringsmöte på sjukhuset, samråder huvudansvarig fast vårdkontakt inom den regionfinansierade öppenvården med barnet/den unge eller vårdnadshavare och övriga berörda parter om när SIP-mötet ska genomföras.

Huvudansvarig fast vårdkontakt inom den regionfinansierade öppenvården ansvarar även för att inhämta samtycke för upprättande av SIP.

Alla som efter utskrivning från slutenvården har eller behöver insatser från båda huvudmännen ska informeras om och erbjudas SIP-möte.

Det är barnets/den unges eller vårdnadshavares samtycke som avgör om en SIP ska upprättas eller inte, vid SIP-mötet.

Finns redan en upprättad SIP vid inskrivningen ska den:

1. följas upp och revideras eller
2. om det långsiktiga målet påtagligt förändrats, i och med inskrivningen, kan det finnas skäl att avsluta upprättad SIP och starta om SIP-processen på grund av nya förhållanden. Detta förutsatt att barnet/den unge eller vårdnadshavare samtycker. Enligt rutinen för in- och utskrivningsprocessen ska man i vårdbegäran meddela att en upprättad SIP finns.

Via planeringsmeddelanden, och eventuellt planeringsmöte på sjukhuset, samråder huvudansvarig fast vårdkontakt inom den regionfinansierade öppenvården med barnet/den unge eller vårdnadshavare samt övriga berörda parter om upprättad SIP ska följas upp och revideras, eller avslutas och startas om, på grund av nya förhållanden. Man kommer även överens när uppföljningen ska ske.

Ansvaret för att följa upp och revidera en redan upprättad SIP, innehas av huvudansvarig för SIP. Huvudansvarig för SIP behöver inte vara en kontakt i regionfinansierad öppenvård.

Avslutas SIP är det huvudansvarig fast vårdkontakt i den regionfinansierade öppna vården som är ansvarig för att SIP-processen startas upp på nytt och är sammankallande till SIP-mötet.

Rutin för in- och utskrivningsprocessen, www.gitsvg.se

Kallelse/inbjudan till SIP-möte ska i första hand skickas i gällande IT-tjänst, i andra hand skrivs kallelsen ut ur IT-tjänst och skickas till inbjudna aktörer som inte har tillgång till IT-tjänst. I annat fall används mall för skriftlig Kallelse/inbjudan, bilaga 3.

De kallade/inbjudna ska meddela vem som kommer delta på SIP-mötet. Vid förhinder ska en ersättare utses. SIP-processen ska starta utan dröjsmål, vilket ofta innebär inom några dagar från att behovet är upptäckt och bedömt.

Det är viktigt att barnets/den unges behov får avgöra när SIP-mötet hålls. Ibland kan det vara nödvändigt med ett snabbt SIP-möte, ibland kan det vara av vikt att hitta en tid som passar de som har god kännedom om barnet/den.

SIP-mötet bör hållas inom tre veckor efter det att behovet är upptäckt. Inför utskick av kallelse bör en muntlig kontakt ha skett med berörda.

Läs mer: ”Stödmaterial – Frågor till andra berörda inför SIP-mötet”

Läs mer: ”Stödmaterial -Kallad - vad förväntas av mig?”

De här kan kallas till SIP

• Socialtjänst
• Regional och kommunal hälso-och sjukvård
• Skolan (enligt överenskommelse i VGR)
• Bjuds in
• Försäkringskassan
• HVB-hem
• Statens institutions styrelse
• Närstående

m.fl.

Av kallelsen/inbjudan ska det tydligt framgå:

1. Syfte med SIP-mötet, varför mötet behövs och barnets/den unges långsiktiga mål.
2. Frågeställningar som ska tas upp på mötet och vad de kallade/inbjudna kan bidra med för att nå det långsiktiga målet.

Digitalt möte

Digitala möten kan med fördel hållas om den enskilde samtycker till det.

Läs mer: Stödmaterial-”Digitalt möte”

In- och utskrivningsprocessen

SIP-mötet hålls ofta i hemmet en tid efter utskrivning. SIP-mötet på sjukhus, sker endast när det inte räcker med den kortsiktiga planeringen för den första tiden i hemmet.

Exempel på när SIP kan behövas på sjukhus:

• Barn/unga som vårdas i palliativa enheten eller neonatal.
• Barn/unga eller vårdnadshavare med stora kognitiva besvär.
• Barn/unga eller vårdnadshavare med svårare psykiatrisk problematik eller samsjuklighet.
• Barn/unga eller vårdnadshavare där det finns risker för allvarlig försämring, suicid och/eller olycksfall som medför att det inte räcker med en kortsiktig planering för att trygga och säkerställa hemgången.

Huvudansvarig fast vårdkontakt inom den regionfinansierade öppenvården skickar kallelse/inbjudan till SIP-möte. Kallelse/inbjudan skickas till barnet/den unge eller vårdnadshavare, berörda verksamheter och andra aktörer, senast tre kalenderdagar efter att slutenvården skickat meddelande om utskrivningsklar.

Om barnet/den unge inte har behov av insatser från båda huvudmännen efter utskrivning ska planeringen säkra en trygg och säker utskrivning. Bedömningen att SIP inte behövs ska i sådana fall meddelas alla berörda verksamheter.

Rutin för in- och utskrivningsprocessen, www.gitsvg.se

Viktigt! När den enskilde inte är känd hos en verksamhet

I det fall barnet/den unge inte är känd hos en verksamhet är det upp till huvudmannen, som mottagit kallelsen, att avgöra vem som ska medverka på SIP-mötet. Skyldigheten att medverka på SIP-mötet gäller då huvudmannen och inte en enskild verksamhet.

• Om en verksamhet fått en kallelse och inte är rätt instans så åligger det verksamheten att inom huvudmannen hitta rätt instans/verksamhet.
• Den verksamhet som är kallad kontaktar den som skickat kallelsen för att klargöra behovet och meddelar därefter vem från vilken instans/verksamhet som kommer att delta på SIP-mötet.
• Om den som mottagit kallelsen till SIP-mötet inte hittar någon annan som ska delta, åligger det mottagaren av kallelsen att delta på mötet.
• Om den enskilde inte har någon pågående vårdkontakt inom regional hälso- och sjukvård är det vårdcentralen som kallas till mötet.

Läs mer: ”Stödmaterial- Att leda ett SIP-möte”

SIP ska, när det är möjligt, upprättas tillsammans med barnet/den unge och vårdnadshavare. Om det är lämpligt och den unge inte motsätter sig ska vårdnadshavare ges möjlighet att delta i arbetet med SIP.Inför SIP-mötet är det viktigt att alla är förberedda. 

De kallade och inbjudna är tillsammans med barnet/den unge och vårdnadshavare teamet. Den SIP som ska skrivas, ska visa på gemensamt ansvarstagande och tillit inom teamet och ska ses som ett ”samansvar” för helheten kring barnet/den unge och vårdnadshavare. Utifrån den enskildes behov är teamet större eller mindre, träffas oftare eller mer sällan, under en längre eller kortare tid.

Det är viktigt att komma ihåg att SIP-mötet inte är att betrakta som en punktinsats, utan snarare som en process som innebär att berörda enheter har ett löpande samarbete med varandra i både ett kortsiktigt och ett långsiktigt perspektiv.

Läs mer: ”Stödmaterial -Kallad - vad förväntas av mig?”

Mötet utgår från det syfte och de frågeställningar som framkom i kallelsen.

Läs mer: ”Stödmaterial-Dagordning”

Under förberedelserna har barnet/den unge tillsammans med ev. vårdnadshavare och den person som ska sammankalla till SIP-mötet kommit överens om hur barnet/den unge och ev vårdnadshavare vill delta på mötet.

Digitalt möte

Är SIP-mötet ett digitalt möte helt eller till del, krävs andra förberedelser.

Läs mer ”Stödmaterial -Digitalt möte”

Dokumentation

SIP-mötet dokumenteras i en SIP, vilket i första hand ska ske i gällande IT-tjänst och i andra hand i mall Samordnad individuell plan, bilaga 4
Inför SIP-mötet och uppföljningen är det bra att ha utsett vem som dokumenterar, om det inte är den person som har sammankallat till mötet.
 
För att SIP ska kunna komma till nytta behöver den skrivas på ett sätt som gör den personlig. Den ska kunna kännas igen som Lisas eller Kalles plan. Den behöver också vara lätt att förstå för att kunna komma till användning teamet. Det är viktigt att dokumentationen är tydlig och funktionell, så att barnet/den unge, vårdnadshavare och alla deltagare förstår det som står. Finns möjligheten att dokumentera SIP via stor skärm eller på annat sätt, så att alla ser vad som skrivs är det att föredra.
 
SIP ersätter inte den dokumentation som respektive huvudman och andra berörda aktörer är skyldig att göra.
Mötet ska utgå från det syfte och de frågeställningar som framkom i kallelsen.

SIP dokumenteras tydligt insatserna för att nå det långsiktiga målet och delmålen.

Viktigt!

Även om insatser ska planeras tillsammans är det viktigt att komma ihåg att ingen verksamhet har rätt att besluta om någon annan verksamhets insatser.

SIP ska innehålla:

• vad barnet/den unge eller vårdnadshavare själva kan göra
• vad de behöver hjälp och stöd med
• vem som ansvarar för vad och när
• samt vilka kontaktpersoner barnet/den unge eller vårdnadshavare har i de olika verksamheterna.
• plats och datum för uppföljning
• vem som är huvudansvarig för SIP

Av dokumentationen ska det helt enkelt framgå vem som gör vad, när och var! Beskriv hur målen ska uppnås på kort och på lång sikt. Vad ska göras? Hur ska det göras?

Frågor för att formulera konkreta mål:

• När ska insatsen påbörjas?
• När ska insatsen ges?
• Hur ofta ska insatsen ges?
• Var ska insatsen ges?
• Vem ska utföra insatsen?

Läs mer: ”Stödmaterial – Formulera mål”

Huvudansvarig för SIP

Vid SIP-mötet bestäms vem av huvudmännen som får det övergripande ansvaret för planen och blir huvudansvarig för SIP. Barnets/den unges eller vårdnadshavares önskemål, behov och insatsernas karaktär ska vara vägledande för vem som utses till ansvarig för planens fortsättning och uppföljning. Ofta är det den huvudman som barnet/den unge har mest kontakt med får det övergripande ansvaret.

Det övergripande ansvaret som huvudansvarig för SIP behöver inte vara samma person som den som initierade, förberedde och kallade till SIP-mötet. Huvudansvarig för SIP är ansvarig för att sammankalla till uppföljningsmöte och har ansvaret för att följa upp de insatser som dokumenterats i SIP. Plats och datum för uppföljning ska dokumenteras i SIP.

SIP behöver inte skrivas under, men det är viktigt att sammanfatta vad man kommit fram till och fråga barnet/den unge eller vårdnadshavare om hen samtycker till planeringen.

Barnet/den unge eller vårdnadshavare och alla som önskar får en utskrift av SIP för den egna dokumentationen.

Om den enskildes livssituation förändras väsentligt, innan den planerade uppföljningen, ska huvudansvarig för SIP sammankalla berörda och barnet/den unge samt ev. vårdnadshavare för att följa upp SIP.

Läs mer: ”Stödmaterial – Att tänka på vid dokumentation”

Ibland är alla överens om de uppsatta målen och ibland inte. Om man tycker väldigt olika bör detta framgå av planen. Det är viktigt att verksamhetsföreträdarna är lyhörda gentemot individen och frågar efter dennes behov inom de olika områdena.

Viktigt! Efter SIP-mötet

Efter SIP-mötet ansvarar huvudmännen, berörda aktörer barnet/den unge och vårdnadshavare för att utföra sina insatser enligt SIP.

Om barnet/den unges livssituation förändras väsentligt, innan den planerade uppföljningen, ska huvudansvarig för SIP sammankalla berörda barnet/den unge och vårdnadshavare för att följa upp arbetet.

In- och utskrivningsprocessen

Upprättande av SIP sker av huvudansvarig fast vårdkontakt i IT-tjänsten.

Rutin för in- och utskrivningsprocessen, www.gitsvg.se

Mata KVÅ-kod

• AU124 Upprättande av samordnad individuell plan
• AU125 Upprättande av samordnad individuell plan vid utskrivning

En SIP ska alltid följas upp. Barnets/den unges behov och formen av insatser som avgör hur och när uppföljning ska ske. Under uppföljningen utgår man ifrån upprättad SIP. Plats och datum för uppföljning planerades vid förra SIP-mötet.
 
Uppföljningar kan innehålla uppgifter om:

• Hur det går för barnet/den unge jämfört med tidigare uppsatta mål.
• Ny information eller ändrade omständigheter, exempelvis skolbyte eller ny adress.
• Har de inblandade genomfört de insatser de åtagit sig enligt planen?
• Har insatserna gett önskad effekt på kort och lång sikt?
• Behövs annan insats?

Har barnet/den unge fortsatt behov av insatser från de båda huvudmännen, behöver hen fortfarande en SIP och SIP ska då inte avslutas. Man reviderar tidigare SIP och bokar ny tid för uppföljning.

Har det långsiktiga målet påtagligt förändrats och fortsatt behov från de båda huvudmännen finns, kan det finnas skäl att avsluta upprättad SIP och starta om SIP-processen utifrån nya förhållanden.

För att starta en ny SIP-process inhämtas ett nytt samtycke.

In- och utskrivningsprocessen

Enligt rutinen för in- och utskrivningsprocessen ska man i vårdbegäran meddela att en upprättad SIP finns.

Via planeringsmeddelanden, och eventuellt planeringsmöte på sjukhuset, samråder huvudansvarig fast vårdkontakt inom den regionfinansierade öppenvården med barnet/den unge eller vårdnadshavare och övriga berörda parter om upprättad SIP ska följas upp och revideras, eller avslutas och startas om, på grund av nya förhållanden. Man kommer även överens när uppföljningen ska ske.

Ansvaret för att följa upp och revidera en redan upprättad SIP, innehas av huvudansvarig för SIP. Huvudansvarig för SIP behöver inte vara en kontakt i regionfinansierad öppenvård

Rutin för in- och utskrivningsprocessen, www.gitsvg.se

Mata KVÅ-kod

AW010 Uppföljning

SIP-processen och SIP avslutas:

• När barnet/den unge inte längre har behov av insatser från båda huvudmännen för att nå det långsiktiga målet.
• När nya behov av insatser från de båda huvudmännen inte förväntas uppstå inom den närmaste tiden.
• När barnet/den unge eller vårdnadshavare drar tillbaka sitt samtycke.
• När det långsiktiga målet påtagligt förändrats och fortsatt behov från de båda huvudmännen finns, kan det finnas skäl att avsluta upprättad SIP och starta om SIP-processen utifrån nya förhållanden.

Det är viktigt för alla involverade, såväl barnet/den unge och vårdnadshavare samt berörda aktörer, att få veta när SIP inte längre gäller.
 
När SIP avslutas ansvarar var och en, för att detta dokumenteras i respektive verksamhets dokumentationssystem.

Det är viktigt att barnet/den unge och vårdnadshavare får information om vart man vänder sig om behovet av SIP skulle uppstå igen.