Denna webbplats använder teknik som troligen inte stöds i din webbläsare, därför kan vissa saker se konstiga ut eller inte fungera. Vi rekommenderar att du byter till en modern webbläsare istället.
Gå direkt till huvudinnehållet

Händelsebeskrivningar

Syftet med händelsebeskrivningar är att ha en kunskapsbank i arbetet med ständiga förbättringar. Detta för att säkra vården, patientsäkerheten och arbetsmiljön.

Information om hur de avvikande händelserna kan förebyggas kommer att föreslås, för att kunna användas som ett lärande i verksamheterna. Det är av vikt att sprida erfarenheter och goda exempel kring avvikelsehanteringen till organisationens medarbetare samt övriga berörda.

Identifiera händelse:
Kommunpersonal har lämnat in prover till sjukhuset. Ett BAS-test är taget på en av patienterna tillsammans med andra prover. Till de övriga proverna finns remiss men till BAS-testen finns ingen remiss. Provet ej taget enligt Socialstyrelsens anvisningar där medföljande remiss skall finnas påskriven att anvisningarna följts och vad som skall göras, på Transfusionmedicin, med provet.

Rapportera: 
Sjukhuset skickar en avvikelse till närvårdskontoret för registrering.

Utredning:
Kommunen utreder händelsen.

Åtgärd:
En laboratorieassistent har varit på sjuksköterskemöte i början av november och gått igenom rutiner och riktlinjer kring provtagning med samtliga sjuksköterskor.

Uppföljning:
Kommunen kommer att bjuda in laboratorieassistent 1 gång per år och uppdatera information och nya rutiner.


Senast uppdaterad: 2019-03-27 19:47